Kauas kuulovammaisten KELA -kuntoutus karkaa?
Vuoden 2017 lopulla KELA julkaisi aistivammaisten vaativaa lääkinnällistä kuntoutusta koskevat palvelukuvaukset ja ilmoitti, että jatkossa ei enää ole palvelukuvausta aikuisille kuulovammaisille vaativasta lääkinnällisestä kuntoutuksesta. Kuuloliitto kommentoi palvelukuvausta joulukuussa eikä pitänyt perusteltuna Kelan päätöstä lopettaa palvelukuvaus. Viime vuosina kuulovammaisten kuntoutuksen toimintakenttään on vaikuttanut voimakkaasti myös Kelan käyttämä kuntoutuspalvelujen hankintatapa, kilpailutus, ja sen vaikutukset kuulovammaisten kuntoutuksen laatuun, esimerkiksi kuulovammaan liittyvään erityisosaamiseen. Ylipäätään suomalaisesta kuntoutusjärjestelmästä on kehittynyt vuosien varrella hajanainen kokonaisuus, mikä mahdollistaa niin sanotun osaoptimoinnin ja asiakkaan putoamisen järjestelmän eri osien väliin. Oikea-aikainen kuntoutus ei toteudu läheskään kaikkien kuntoutujien kohdalla, vaan kuntoutukseen pääsy voi vaihdella sosiaalisen statuksen tai diagnoosin perusteella. Viime vuosina erityisesti harkinnanvaraisen kuntoutuksen määrärahoja on säästöpaineissa leikattu ja joidenkin sairaus- ja vammaryhmien kohdalla harkinnanvarainen kuntoutus on loppunut kokonaan. Kuntoutusta koskevat uudistuspaineet on tiedostettu jo pitkään ja kuntoutuksen uudistamiskomitea julkaisi odotetun raporttinsa vuoden 2017 marraskuussa.
Kuulovammaiset aikuisetkin tarvitsevat muuta kuntoutusta kuin apuvälineen
Euroopan tasolla on viime aikoina kampanjoitu voimakkaasti aikuisten kuulovammojen paremman tunnistamisen ja kuulonkuntoutukseen investoinnin puolesta. Ear Foundationin julkaisemassa raportissa todetaan, että kuulovamman tunnistaminen ajoissa ja kuulemisen apuvälineisiin ja kuntoutukseen investointi säästää yhteiskunnan kuluja ennaltaehkäisevästi, kun muiden sote-palvelujen käyttö ei kasva ajoissa aloitetun kuulonkuntoutuksen ansiosta. Aikuisten kuulovammat ovat Euroopan ja Suomenkin tasolla alitunnistettu terveysongelma, joka on jäänyt ulospäin näkyvien, toimintakykyä yhtä paljon heikentävien vammojen ja sairauksien varjoon. Kuuloliitto pitää Ear Foundationin raportin esittämiä näkemyksiä tärkeinä, mutta olemme lisäksi jo pitkään painottaneet, että myös aikuisten kuulovammaisten kuulonkuntoutuksen pitäisi sisältää paljon muutakin kuin vain kuulokojeen ja/tai sisäkorvaistutteen saamisen. Kuulovammaisten aikuisten kuntoutukseen liittyvät tarpeet on valitettavan helppo ohittaa, sillä kuulovammainen ei vaikuta vammaiselta eikä hänen kulkemisensa herätä huomiota. Kuulovamma kuitenkin vaikuttaa toimintakykyyn ja itsetuntoon paljon enemmän kuin voisi äkkiseltään kuvitella. Erityisen tärkeää aikaa on kuulemisen apuvälineen saamisen jälkeinen aika, jolloin ratkeaa minkälaisen hyödyn kuulemisen apuvälineen käyttäjä apuvälineestään saa. Uuteen äänimaailmaan totuttelu kestää pitkään, ja on hyvä huomata, ettei kuulemisen apuväline tee koskaan kuulovammaisesta henkilöstä täysin kuulevaa, vaikka apuväline auttaakin kuulemaan. Sen tähden kuulonkuntoutusta ei tule nähdä irrallisina toimenpiteinä, vaan kuulonkuntoutus tulee nähdä prosessina, joka jatkuu kuulovammaisen koko elämän ajan. Kuulossa tai elämäntilanteessa voi vuosien varrella tapahtua niin merkittäviä muutoksia, että tarvitaan uutta kuntoutusjaksoa.
Apuvälineinvestointi kuulokojeeseen tai sisäkorvaistutteeseen ei toteudu riittävästi, jos apuvälineen saamisen jälkeiseen oppimisen aikaan ei panosteta. Myös aikuiset kuulovammaiset hyötyvät laadukkaista sopeutumisvalmennuskursseista, yksilöllisistä kuntoutusjaksoista ja puheterapiasta. Kuuloliiton mielestä kaikessa kuulovammaiskuntoutuksessa keskiössä pitäisi olla kuulovammaosaaminen sekä kuulovammaan ja sen vaikutukseen arjen toimintoihin liittyvien asioiden läpikäyminen että uusien taitojen ja sopeutumiskeinojen opetteleminen. Viime vuosina tapahtunut KELA:n kuntoutusjaksojen ja sopeutumisvalmennuskurssien hankinta kilpailutusmenettelyllä on heikentänyt laadukasta kuulovammaiskuntoutusta ja hajauttanut kuulovammaosaamista vaarantaen kuntoutujien oikeuksia. Tämä on yleisempi ilmiö myös monen muun sairaus- tai vammaryhmän kohdalla. Vamma- tai sairausspesifin kuntoutuksen toteuttamiseen tarvittava riittävä osaaminen on kärsinyt jatkuvista kilpailutuksista, joissa kuntoutuksen hankinnat on tehty puhtaasti halvimman hinnan mukaan. Kuuloliitto on saanut palautetta aikuisilta kuulovammaiskuntoutujilta, että kuulovammaan liittyvä tieto on ollut joillakin sopeutumisvalmennuskursseilla hyvin ohutta. Kuulovammaan sopeutumisen sijaan kuntoutusjaksolla on voinut painottua ”yleinen kuntoutus” ja virkistys, kuten fyysisen kunnon mittaaminen tai siihen vaikuttaminen. Tämäntyyppinen kuulovammaiskuntoutus ei ole kuulovammaisen yksilön tai yhteiskunnankaan kannalta vaikuttavaa. Kuulovammaisen aikuisen tulee saada kuntoutuksesta tai sopeutumisvalmennuksesta sellaisia keinoja, joiden avulla hän kykenee selviämään työelämästä, opiskelusta ja arjesta kuulovammasta huolimatta sekä osallistumaan yhteiskuntaan yhdenvertaisesti ja täysipainoisesti. Kuulovamman kuntoutuksessa veteraanikuntoutuksesta tutut mallit ovat varsin hyödyttömiä.
Miksi alihinnoittelu sallitaan kuntoutuspalvelujen hankinnassa?
Kansaneläkelaitos hankkii aistivammaisten lääkinnällistä kuntoutusta ainoana tahona Suomessa, ja käyttää arvokkaaseen työhönsä veronmaksajien rahaa. Kelalla on ainoana valta ja rahat päättää hankintamenettelystä ja hankinnan kriteereistä. Laki julkisista hankinnoista lähtee oletuksesta, että hankitaan kokonaisuutena arvioiden edullisin palvelu. Laki ei pidä ensisijaisena kriteerinä halvinta hintaa, vaan hankintalaki tarjoaa hankintayksikölle lähes rajattomat mahdollisuudet toteuttaa hankintoja. Kokonaisuutena arvioitu edullisuus tarkoittaa muun muassa, että hankinnasta on oltava etua sille, jonka hyväksi hankinta tehdään. Hankinnassa tulee ottaa huomioon vammaisen henkilön perus- ja ihmisoikeudet sekä sairaalan ja muun yhteiskunnan tekemät investoinnit vammaisen henkilön toimintakykyyn ja pärjäämiseen.
Kokonaistaloudellisesti edullisin hankinta ei voi näkemyksemme mukaan olla palvelu, jonka hyöty kuntoutujalle on vain vähäinen ja joka ei tue sairaaloiden ja muiden toimijoiden tekemiä investointeja vammaisen henkilön pärjäämiseen ja mahdollisuuteen osallistua yhteiskuntaan. Kelan kuntoutuspalvelujen ostamisen säännöt, ostamismenettely ja hankintahinnat vaikuttavat aina myös useisiin muihin tahoihin. Päätösvalta ja hankintavalta kuntoutuspalvelujen suhteen ovat Kelalla, ja valitettavasti KELA on jo vuosia hankkinut kuntoutuspalveluja halvimman hinnan sääntöä noudattaen. Nostettaessa halvin hinta merkityksellisimpään asemaan kuntoutuspalvelujen hankinnassa, KELA:n hankintaosaston ei halvinta hintaa noudattaessaan tarvitse perehtyä syvällisesti lukuisten eri hankintojen sisällölliseen laatuun ja asiakkaiden tarpeisiin. Hankintayksikön oma toiminta on optimoitua ja tehokasta, kun se ostaa vain halvimpia kuntoutuspalveluja vammaisille henkilöille ja niin pieneltä määrältä eri toimijoilta kuin mahdollista.
Kuuloliitto on ihmeissään Kelan hankintalain tulkinnasta vammaisten kuntoutuspalveluja hankittaessa. Viime vuosien kuntoutushankintoja tarkasteltaessa vaikuttaa siltä, että vammaisille henkilöille ostettavien kuntoutuspalvelujen hinnassa ei ole mitään alarajaa, eikä annetulla sopimushinnalla tarvitse kattaa palvelun kustannuksia. Ihmettelemme miten epäilyttävän alhainen hinta, tappiollinen hinta, joka esimerkiksi rakennusurakoissa on suoraan laissa kiellettyä, on Kelan kuntoutuspalvelujen hankinnassa mahdollista. Tämäntyyppinen ”saalistushinnoittelu” ei voi eikä saa olla hankintalain tarkoitus, eikä sen pitäisi olla Kelan vammaispalveluiden hankinnassa hyväksyttävää. Se on myös moraalisesti kyseenalaista. Halvimmalla hinnalla voittaneet tuottajat haluavat asiakkaita kuntoutuskeskuksiinsa, jotta asiakkaille voidaan myydä kuntoutusjaksojen aikana niin sanottua lisäpalveluja, esimerkiksi hierontaa, juomatarjoiluja ynnä muita hyväkatteisia palveluja, ja niillä kattaa kuluja, joita kuntoutuspalvelujen tarjoaminen tappiolla tuottaa.
Aikuinen kuulovammainen asiakas voi valita nykyään sopeutumisvalmennusta vain halvimpien kuntoutuspalveluja tuottavien tuottajien kesken. Vertailukelpoista tietoa KELA:n aikuisten kuulovammaisten kuntoutuksen tuottajista ja heidän tarjoamiensa palvelujen laadusta ei ole saatavilla. KELA auditoi eri tuottajat, mutta auditoinnin tulokset eivät nekään ole julkisia. Toisaalta haasteena on myös se, että varsinkin ensimmäistä kertaa kuntoutukseen menevä asiakas ei välttämättä tiedä, minkälaista kuulovammaisten kuntoutuksen pitäisi olla, ja minkälaisia elementtejä sen pitäisi tai kannattaisi sisältää. KELA on kuntoutuksen palvelunkuvauksissa määritellyt kuntoutuksen teemoja, joista yhdessä kuntoutujien kanssa pitäisi valita parhaiten kuntoutujien tarpeita vastaavat teemat. Kuuloliitto on palvelukuvauksia kommentoidessaan esittänyt erittäin isona huolena sen, ettei kuulovammaisten kuntoutukseen kuulu pakollista teemaosiota kuulosta, kommunikaatiosta ja apuvälineistä. Kuulovammaisten kuntoutus on kovaa vauhtia luisumassa vaikuttavuudeltaan vähäiseksi yleiskuntoutukseksi. Kuulemisen ja kuulon kanssa pärjäämisen pitää mielestämme olla aina kuulovammaisille tarjotun kuntoutuksen ytimessä. Pahimmillaan teemaosioiden vapaaehtoisuus voi johtaa siihen, että kuntoutuksen aikana kuulovammaan liittyviä asioita käsitellään erittäin pintapuolisesti ja kuntoutuksen teemat keskittyvät pääasiassa fyysiseen kuntoon ja ravintoon, mikä sopii paremmin kuntoutuksen valtavirtaan eli tuki- ja liikuntaelinsairauksien kuntoutukseen. Tällainen yleiskuntoutus vastaa kuitenkin mielestämme huonosti työikäisen kuulovammaisen tarpeisiin eikä vahvista hänen työelämässä selviämistään optimaalisesti, eikä auta lapsen kuulon kuntoutuksessa oikeastaan lainkaan.
Vammaspesifi kuntoutusosaaminen säilytettävä – ratkaisuna suorahankinta tai neuvottelumenettely
Mielestämme vammaisten henkilöiden kuntoutuspalvelujen hankkiminen kirjoituksessa kuvatulla tavalla on lopetettava. Se ei hyödytä vammaisia henkilöitä eikä muita tahoja, jotka ovat jo ennen kuntoutukseen menemistä vammaisen henkilön toimintamahdollisuuksiin sijoittaneet, esimerkiksi apuvälineen myöntämällä. Sairaaloiden moniammatillisilla tiimeillä pitäisi olla käytössään asiantuntevia ja juuri sen tietyn vamman tai sairauden asiantuntijuuden omaavia kuntoutuspalvelujen tuottajia. Myös kuntoutuksen saajat kärsivät alihinnoittelulla tuotetusta yleiskuntoutuksesta, joka ei vastaa heidän vammaansa liittyviin erityistarpeisiin. On hyvä muistaa, että vammaisten kuntoutuspalvelujen tuottaminen on aloitettu Suomessa paljolti vammaisjärjestöjen toimintana. Kun järjestöjen tuottamat kuntoutuspalvelut todettiin hyödyllisiksi ja vaikuttaviksi, siirrettiin ne hyvinvointivaltion kehittyessä julkisen sektorin ja ennen pitkää Kelan tehtäväksi. Kuuloliitto näkee, että tässä kehityksessä on kuljettu nyt täysi ympyrä täyteen. Kun KELA:n kuntoutuspalvelujen kilpailutuksen myötä vamma- ja sairausspesifi osaaminen on kuntoutuksessa katoamassa tai jo kadonnut, ja eri tavoin vammaiset henkilöt saavat pääasiassa yleiskuntoutusta, jää järjestöjen varaan ylläpitää vammaspesifiä tietoa ja osaamista tietyn vamman vaikutuksista henkilön toimintamahdollisuuksiin ja keinoista tukea vammaisen henkilön toimintakykyä ja pärjäämistä. Kuitenkaan STEA:n rahoituksella järjestöt eivät voi tuottaa esimerkiksi vaativaa lääkinnällistä kuntoutusta, vaan STEA:n rahoituksella voidaan tuottaa sellaista sopeutumisvalmennusta, joka ei ole päällekkäistä KELA:n tarjoaman kuntoutuksen tai sopeutumisvalmennuksen kanssa.
Kela on tammikuussa 2018 ilmoittanut, että se siirtyy hankkimaan kuntoutuspalveluja jatkossa niin sanottua rekisteröitymismenettelyä toteuttamalla. Kuuloliiton mielestä tämä ei tule ratkaisemaan kuulovammaisten kuntoutuspalveluihin liittyviä ongelmia, jos rekisteröityneille kuntoutuspalvelujen tuottajille maksettava korvaus on niin alhainen, ettei sillä ole mahdollista tuottaa laadukkaita ja juuri tiettyyn nimettyyn vammaan liittyviin tarpeisiin vastaavaa palvelua. Kuuloliitto esittää, että erityisen haavoittuvassa asemassa olevien ja erityisosaamista vaativien vammaryhmien, kuten kuulovammaisten, kuntoutuspalvelut hankitaan jatkossa suorahankintana tai neuvottelumenettelyllä keskeisten sidosryhmien, esimerkiksi sairaaloiden asiantuntijoiden kanssa. Vain näin taataan, että sairaaloiden ja muiden toimijoiden tekemät investoinnit kuulovammaisten henkilöiden tilanteen parantamiseksi eivät valu hukkaan. Järkevää yhteiskunnallisten varojen käyttöä on sellaisten kuntoutuspalvelujen tuottaminen, jotka antavat kuulovammaiselle henkilölle keinoja toimia yhteiskunnan täysivaltaisena jäsenenä kuulovammasta huolimatta, ja ylläpitävät kuulovammaisten mahdollisuuksia pysyä työelämässä, osallistua toimintaan ja kommunikoida vammastaan huolimatta. On tärkeää, että kuulovammaiset tiedostavat, että heillä on oikeus saada laadukasta kuntoutusta ja laadukkaan kuulovammaisten kuntoutuksen keskiössä tulee olla kuuloon, kuulemisen apuvälineisiin ja kommunikaatioon liittyvä osaaminen.
Anniina Lavikainen
erityisasiantuntija
Kuuloliitto ry